22 de fevereiro de 2024
Sem categoria

Liminar determina realização de cirurgia reparadora em onda de negativas de planos de saúde

Os planos de saúde estão seguindo o fluxo de repetidas negativas de solicitações dos usuários para diversos procedimentos que eram facilmente autorizados, antes do Rol. A Justiça continua sendo a esperança para quem precisa e não tem como arcar com as despesas hospitalares.

Mas, é bom lembrar que o caminho também não é tão fácil assim. Uma paciente precisou recorrer da decisão da 13ª Vara Cível de Natal que indeferiu pedido de liminar de urgência, proposta contra a cooperativa de trabalho médico, onde ela postulava a autorização e custeio da intervenção reparadora pós-bariátrica.

A autora da ação interpôs recurso contra decisão e a Justiça estadual, por meio da concessão de liminar relatada pelo desembargador Amílcar Maia, determinou que à operadora de plano de saúde com atuação em Natal a autorização e custeio, no prazo de cinco dias, para a realização de cirurgia reparadora de Correção da Hipertrofia Mamaria – Unilateral (HNC) na cliente da empresa que foi submetida a uma cirurgia bariátrica recentemente.


A nova cirurgia deve ser realizada em estrita observância à prescrição médica anexada ao processo judicial, incluindo internação hospitalar, anestesias e sessões de fisioterapia, a ser realizada por profissional e em estabelecimentos conveniados, e na sua inexistência, deve cobrir a cirurgia com o profissional indicado pela paciente, sob pena de multa diária de mil reais, a ser revertida em favor da paciente.
 

No recurso, a paciente afirmou que é segurada do plano de saúde e que teria sido submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de diagnóstico de obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e comorbidades associadas.

O relator esclareceu que, embora reconhecido pela Segunda Seção do STJ, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista, o Colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. O exemplo são as terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

“Nesse cenário, evidenciado em laudo médico (ID 15111565, fls. 2) que o procedimento cirúrgico requerido é ‘urgente, indispensável e insubstituível para a correção da hipertrofia mamaria extrema’, entendo caracterizada a excepcionalidade necessária a justificar a imputação do custeio requerido, notadamente ante a ausência de substituto terapêutico”, decidiu.

Informações TJRN


 



 


Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *